Pour la plupart d’entre nous, la compréhension que nous avons des politiques de santé se concentre principalement sur les conditions d'accès aux soins médicaux. Dans ce domaine, les attentes de la population sont particulièrement fortes, en termes notamment :

• d’accès à des soins de qualité pour tous, quel que soit son niveau de revenu, son lieu d’habitation, le type de pathologie prise en charge, pour des soins d’urgences comme pour des maladies chroniques, 
• de construction d’un système de soins capable de s'adapter en permanence aux évolutions thérapeutiques et technologiques,
• d’organisation d’un parcours de soins fluide entre les différentes composantes du système de soins,
• de prise en compte des contraintes de financement... 

Les attentes des professionnels  de santé sont également importantes en termes d’attractivité des métiers (revenu, conditions de travail), de modernisation des équipements… 

Les décideurs qui allouent les ressources et planifient l’implantation de ces équipements sont donc soumis à des arbitrages difficiles entre toutes ces attentes, les décisions budgétaires étant prises au niveau central dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS). 

Pour essayer d’appréhender de manière synthétique l’organisation des soins, nous avons regroupé les activités les plus stratégiques ou celles qui concentrent les moyens les plus importants en six composantes distinctes :

1. soins de premier recours,
2. soins de second recours,
3. examens complémentaires,
4. production et dispensation du médicament,
5. établissements de santé,
6. prise en charge des personnes âgées dépendantes, et/ou en situation de handicap.

Le pilotage de ces différentes composantes dépend de plusieurs entités différentes : le Ministère chargé de la santé, la Caisse nationale de solidarité et d’autonomie (CNSA), l’Assurance maladie, les Agences régionales de santé, et les Conseils départementaux.

 

Soins de premier recours

La très grande majorité des affections sont prises en charge par les professionnels de santé de premier recours, qui interviennent, pour l’essentiel, en libéral. Les 66 000 médecins généralistes en cabinet constituent le premier niveau de prise en charge des patients : chaque année, ils effectuent près de 300 millions de consultations, visites à domicile et actes techniques. Mais les généralistes n’agissent pas seuls. En 2014, les professionnels de santé de premier recours les plus nombreux sont les infirmiers (74 000), les masseurs-kinésithérapeutes (57 000) et les chirurgiens-dentistes (37 000). Mais on doit comptabiliser également les orthophonistes (17 000), les sages-femmes (4 000), les orthoptistes…

 

Les conditions de prise en charge des soins par l’assurance maladie sont variables, avec un taux de 70 % pour les soins délivrés par les généralistes et les sages-femmes. Cette proportion est de 60 % pour les infirmiers ou les kinésithérapeutes. En ce qui concerne plus particulièrement les soins dentaires, la participation de l’assurance maladie est variable selon le type de soins : les soins préventifs et conservateurs sont remboursés à 70 %, alors que les autres types de soins (prothèses...) sont peu ou pas remboursés. 

Les pharmaciens contribuent également à l’organisation des soins de premier recours. Le pharmacien est le professionnel de santé que la population consulte le plus fréquemment : six millions de personnes franchissent chaque jour la porte d’une des 22 000 officines implantées dans notre pays. 

 

L’organisation des soins de premier recours est confrontée à des difficultés importantes sur le plan démographique, l’exercice de la médecine générale en cabinet étant jugée peu attractive par les jeunes praticiens. L’effectif des généralistes libéraux se situe ainsi à un niveau inférieur à celui de 1996 alors que, depuis 20 ans, l’effectif de la population française a augmenté de 6,5 millions d’habitants. En revanche, l’effectif des infirmiers est en forte augmentation : il a doublé depuis le début des années 2000. Cette profession occupe une place particulière dans l’organisation des soins de premier recours dans la mesure où les infirmiers exercent l’essentiel de leur activité au domicile des patients.

 

Mais le système de soins a su aussi s’adapter et de nouvelles formes d'exercice voient le jour depuis une dizaine d'années. Des Maisons de santé sont ainsi créées regroupant différents professionnels intervenant sur un territoire, autour d’un même projet de santé.

 

La très grande majorité des professionnels de santé de premier recours ont un exercice libéral et leurs tarifs et conditions d’exercice relèvent du système conventionnel.

 

Second recours

Ce terme désigne les différents spécialistes vers lesquels sont orientés les patients par leur médecin traitant. On distingue les spécialistes dits de plateaux techniques (chirurgiens, gynécologues-obstétriciens, ophtalmologistes…) des autres spécialistes qui ont une activité essentiellement cliniques (psychiatres, pédiatres, rhumatologues, cardiologues…). Ces soins spécialisés sont dispensés dans des cabinets libéraux (indépendants ou installés dans des cliniques privées), mais aussi dans les établissements publics de santé. 

Comme les généralistes libéraux, certaines spécialités connaissent des difficultés démographiques importantes. La situation peut être d’autant plus difficile que la densité de spécialistes est extrêmement variable entre départements, les départements dans lesquels sont implantés les hôpitaux universitaires étant les mieux dotés.

 

Examens complémentaires

De nombreuses consultations médicales s’accompagnent d’examens complémentaires qui permettent au praticien de confirmer son diagnostic et de suivre l’évolution de l’état de santé de son patient. Ces explorations sont effectuées auprès des laboratoires de biologie médicale (bilans sanguins, prélèvements..), d’anatomo-pathologie (examen des tissus prélevés) et d’imagerie, publics ou privés. Ces activités dépendent soit de professionnels de santé libéraux, ou sont délivrées dans des établissements publics de santé.

L’assurance maladie ayant réduit les tarifs de remboursement des actes de biologie, un important mouvement de concentration de ces activités s’observe depuis une dizaine d’années.

 

Production et dispensation du médicament

Les dépenses de médicaments distribués par les officines pharmaceutiques représentent près de 18 % de la consommation de soins et de biens médicaux (le coût des médicaments délivrés à l’hôpital est, quant à lui, intégré aux budgets hospitaliers). L’activité de production et de dispensation du médicament rassemble un ensemble d’acteurs économiques, des laboratoires pharmaceutiques qui produisent ces médicaments, aux organismes répartiteurs qui en assurent la diffusion auprès des officines. 

L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) est chargée de l’évaluation préalable des médicaments avant leur mise sur le marché (de nombreuses autorisations sont toutefois délivrées au niveau européen par l’Agence européenne du médicament). 

 

Etablissements de santé

Les établissements de santé mobilisent près de la moitié des ressources consacrées aux soins, et en constituent le cœur du système. On dénombre un peu plus de 3 000 établissements différents : 1 400 hôpitaux publics, un millier de cliniques privées, et 700 établissements mutualistes ou associatifs reconnus comme des ESPIC (Etablissements de Soins Privés d’Intérêt Collectif). 

La plupart des établissements de santé sont soumis à une tarification à la pathologie (T2A). Certains établissements de santé continuent cependant à être financés dans le cadre d’un budget global ou d’une tarification à la journée (soins psychiatriques, établissements de soins de suite  et de réadaptation…).

En 2015, 16 millions de personnes ont été hospitalisées à la journée ou à domicile, et 12 millions en hospitalisation complète (au moins une nuit passée à l’hôpital). Certains patients sont également pris en charge pour des soins itératifs : chimiothérapies (2,4 millions de venues), radiothérapies (3,7 millions), et dialyses rénales (6,4 millions). Les hôpitaux publics et privés répondent également à la demande de soins d’urgences avec plus de 20 millions de passages en 2015, deux fois plus qu’en 1996. L’ensemble des établissements de santé publics et privés emploient environ un million de personnes (équivalent temps plein).

 

Personnes âgées dépendantes et/ou en situation de handicap

Pour leurs soins courants (soins de premier et second recours, hospitalisations…), les personnes âgées dépendantes et/ou en situation de handicap ont recours aux mêmes filières de soins que les autres patients. 

Les 700 000 personnes résidant dans un établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans un établissement dit de « soins de longue durée » relèvent d’un régime tarifaire spécifique, avec une double participation de l’assurance maladie et des conseils départementaux.

Les enfants ou les adultes dont la situation de handicap a été reconnue par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) peuvent être hébergés ou bénéficier de soins dans des établissements médico-sociaux avec une participation de l'assurance maladie et/ou du conseil départemental.

 

Mise à jour le 6 septembre 2017

SOURCES : Panorama des établissements de santé 2017 (données 2016) de la DREES. 

L’offre en établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2011, DREES, "Etudes et résultats", n° 877 • février 2014.